Vergütungsverhandlungen: Warum der externe Vergleich ausgedient hat

Im Themenstrang „Pflege wirtschaftlich sichern“ zeichnete Andreas Heiber von System & Praxis die Entwicklung der Vergütungssystematik nach. Vor Einführung der Pflegeversicherung galt die Selbstkostenerstattung: Anbieter rechneten am Jahresende ihre tatsächlichen Kosten ab, der Kostenträger erstattete – meist mit Abschlag. Mit der Pflegeversicherung Mitte der 1990er-Jahre kippte der Gesetzgeber dieses Prinzip zugunsten prospektiver Vereinbarungen. Gewinn- und Verlustrisiko liegen seither bei den Einrichtungen, Verlustausfälle gibt es nicht mehr.

Lückenfüller Bundessozialgericht

Da der Gesetzgeber laut Heiber zentrale Begriffe nicht ausreichend konkretisierte, musste das Bundessozialgericht (BSG) Lücken füllen. Es etablierte den externen Vergleich als zweistufige Wirtschaftlichkeitsprüfung: zunächst Plausibilisierung der Kosten durch die Einrichtung, dann – falls die Kasse die Plausibilität „substantiiert erschüttert“ – ein Abgleich mit Vergütungen vergleichbarer Einrichtungen. Dass Kostenträger diese substantiierte Erschütterung tatsächlich vornehmen, habe er in 30 Jahren Verhandlungserfahrung nahezu nie erlebt, so Heiber. Stattdessen würden pauschal weitere Unterlagen angefordert, die in der eigentlichen Verhandlung dann oft keine Rolle spielten.

2009 differenzierte das BSG: Forderungen im rechnerischen unteren Drittel galten automatisch als wirtschaftlich, höhere Forderungen mussten begründet werden, etwa über tarifliche Personalkosten. Im ambulanten Bereich seien externe Vergleiche dabei oft willkürlich gezogen worden – etwa über ganze Flächenlandkreise oder unter Einbeziehung von Intensivpflegediensten, die ihre Vergütung primär im SGB V verhandeln.

Drei Gruppen seit 2022

Mit § 82c SGB XI definierte der Gesetzgeber 2022 Wirtschaftlichkeit über drei Gruppen: Tarifanwender, Tarifanlehner und Einrichtungen, die sich am regional üblichen Entgeltniveau orientieren.

Bei echten Tarifanwendern – inklusive kirchlicher Arbeitsrechtsregelungen – sind sämtliche Personalkosten aller Beschäftigten wirtschaftlich, auch von Hausmeister:in oder Geschäftsführung. Die Tarifvergütung bildet zugleich Unter- und Obergrenze. Bei Tarifanlehnern müssen die definierten Lohnbestandteile als Untergrenze eingehalten werden – Grundlohn, regelmäßige Jahressonderzahlungen, vermögenswirksame Leistungen des Arbeitgebers, pflegetypische Zulagen und Bereitschaftsdienstvergütung. Die Obergrenze liegt beim landesweiten Durchschnittswert plus zehn Prozent. Beim regionalen Entgeltniveau gelten Untergrenzen für die drei Berufsgruppen Pflegefachpersonen, einjährig examinierte und Hilfskräfte – die Obergrenze bezieht sich erneut auf den Mischwert plus zehn Prozent.

Heiber kritisierte, dass die Berechnungssystematik des Mischwertes eine Blackbox bleibe: Anteile der Berufsgruppen würden nicht veröffentlicht, ein Nachrechnen sei nicht möglich. Die jährlichen Werte würden zudem ab diesem Jahr einen Monat früher publiziert, sodass Trägern zwei Monate bis zur Umsetzung blieben.

Externer Vergleich systematisch unzulässig

Nach Heibers Einschätzung hat das BSG zur neuen Rechtslage noch keine Entscheidung getroffen – das letzte einschlägige Urteil stamme aus 2021 und basiere auf altem Recht. Trotzdem führten Kostenträger den externen Vergleich in laufenden Verhandlungen weiter ins Feld. Bei Tarifanwendern ergäben sich allein durch unterschiedliche Stufeneingruppierungen Vergütungsunterschiede von rund neun Prozent zwischen vergleichbaren Einrichtungen – ein externer Vergleich sei damit systematisch unzulässig. Im ambulanten Bereich, wo 80 bis 90 Prozent der Gesamtkosten Personalkosten seien, bleibe für externe Vergleiche kein Spielraum.

Heiber empfahl Trägern, eine Berechnungstabelle zum regionalen Entgeltniveau – über die Verbände erhältlich – bereits in die Verhandlung mitzubringen und die Einhaltung der Zehn-Prozent-Grenze nachzuweisen. Aus den üblichen Lohnprogrammen lasse sich der Wert nicht ableiten, da es sich um ein eigens definiertes Konstrukt handele. Für Sonderkonstellationen wie ambulante Intensivpflege seien gemäß § 82c Absatz 2 und 3 SGB XI Überschreitungen mit sachlicher Begründung möglich.

Hoffnung auf Verfahrensleitlinien

Mit dem Befugniserweiterungs- und Entbürokratisierungsgesetz (BEP) hat der Gesetzgeber laut Heiber § 86a SGB XI eingeführt. Bis Ende September dieses Jahres sollen auf Bundesebene einheitliche Verfahrensleitlinien für Vergütungsverhandlungen entwickelt werden; bei Nichteinigung entscheidet eine Schiedsperson. Die Bundesregelung gilt bis zur Ablösung durch Landesregelungen. Heiber sieht darin einen Fortschritt, verweist aber auf 20 bis 22 unterschiedliche Leistungskataloge in der ambulanten Pflege als erhebliche Hürde für eine Vereinheitlichung. Vorbilder seien Niedersachsen und Nordrhein-Westfalen, wo Verhandlungen über abgestimmte Formulare deutlich strukturierter abliefen.

Mehr von Andreas Heiber gibt es auf der Häusliche Pflege Woche in Potsdam.

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