Das könnten die Auswirkungen höherer Schwellenwerte in der Pflegebegutachtung sein

Das Wissenschaftliche Institut der AOK (WIdO) hat in seinem e-Paper 14 (2026) die MD-Begutachtungsdaten von rund 1,1 Millionen AOK-Versicherten aus 2024 ausgewertet. Nach dem Referentenentwurf des Pflegeneuordnungsgesetzes (PNOG) vom 5. Juni 2026 sollen die Punkteschwellen für die Pflegegrade 1 bis 3 angehoben werden. Betroffen sind konkret sechs Punktwerte: 12,5 und 13,75 führen nicht mehr zu PG 1; bei 27,5 und 28,75 erfolgt eine Einstufung in PG 1 statt PG 2; bei 47,5 und 48,75 wird PG 2 statt PG 3 zugewiesen. Zusätzlich sollen auch die Modulschwellen angehoben werden – in Modul 4 (Selbstversorgung) etwa 25 statt bisher 19 Rohpunkte für 30 gewichtete Punkte.

Nach den WIdO-Daten fallen 20,5 Prozent der Erstbegutachtungen und 15,5 Prozent der Höherstufungen in die kritische Zone von 2,5 Punkten oberhalb der bisherigen Schwellen. Innerhalb der einzelnen Pflegegrade sind die Anteile teils dramatisch: 32,2 Prozent aller PG-1-Erstbegutachtungen, 22,9 Prozent bei PG 2 und 27,9 Prozent bei PG 3. Hochgerechnet auf die gesamte Soziale Pflegeversicherung würden statisch betrachtet rund 492.000 Fälle jährlich einen niedrigeren oder gar keinen Pflegegrad mehr erhalten.

Für die ambulante Versorgung wiegt der Wegfall von PG 1 besonders schwer: Im AOK-Bestand entfallen rund 55.000 Fälle jährlich – Klientel für Beratungsbesuche nach § 37.3 SGB XI, Entlastungsleistungen und frühe Kundenkontakte, aus denen sich häufig langfristige Versorgungsverhältnisse entwickeln. Die durchschnittlichen monatlichen SPV-Ausgaben pro Person betragen 103 Euro bei PG 1, 426 Euro bei PG 2 und 851 Euro bei PG 3. Bei den Pflegesachleistungen kann die Differenz zwischen zwei Stufen bis zu 800 Euro monatlich betragen – bei nahezu identischem tatsächlichen Bedarf.

Für die stationäre Versorgung ist die zahlenmäßig größte Verschiebung relevant: die Rückstufung von PG 3 auf PG 2 mit 53.970 Höherstufungsfällen im AOK-Bestand. Verschärfend wirkt die zusätzliche Anhebung der Modulschwellen: Zusammen mit der Pflegegrad-Anpassung verdoppelt sich das rechnerische Einsparpotenzial auf rund 3,81 Milliarden Euro jährlich – spiegelbildlich zu den Umsatzeinbußen auf Anbieterseite.

Ein zentraler Befund der Studie: Die Autoren dokumentieren eine deutliche Häufung von Bewertungen direkt oberhalb der Schwellen („Bunching“), die sich zwischen 2017 und 2024 um 27 bis 48 Prozent verstärkt hat. Etwa 40 bis 45 Prozent der statisch prognostizierten Effekte dürften durch Anreiz- und Verhaltensanpassungen kompensiert werden – die Häufungen verlagern sich an die neuen Schwellen. Für Anbieter heißt das: Die Klientel bleibt in großen Teilen bestehen, verschiebt sich aber in der Einstufung und damit in der Vergütung nach unten.

Kurzfristig droht das Gegenteil einer Entlastung: Da rechtzeitig eingereichte Anträge noch nach alten Regeln bewertet werden, entsteht ein starker Anreiz, Anträge vorzuziehen. Entsprechende Hinweise liegen laut Studie bereits vor. Der ohnehin belastete Medizinische Dienst wird zusätzlich beansprucht, kurzfristig könnten die Ausgaben sogar steigen. Auch die Widerspruchsquote dürfte zulegen: Sie erreicht kurz vor den Schwellenwerten regelmäßig ihr Maximum und wandert mit den neuen Grenzen mit.

Mitautor David Scheller-Kreinsen warnt vor einer Verengung auf die Ausgabenperspektive: Eine pauschale Anhebung spare zwar Geld, könne aber zu Einbußen bei Versorgungssicherheit und -qualität führen – mit möglichen Folgekosten für Pflege- und Gesundheitssystem. Sinnvoller sei eine Evaluation und Reform des gesamten Begutachtungsinstruments, das das PNOG mit § 18f SGB XI zumindest institutionell anlegt. (ck)

Das WIdO e-Paper 14 (2026) „Punktlandung Pflegegrad?“ steht zum kostenlosen Download bereit: wido.de

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