„Umverteilung pervers“: Gesundheitsökonom Rothgang kritisiert Warken-Reform

Herr Professor Rothgang, welches Signal geht von diesen Reformplänen aus?

Zerstobene Träume von einer großen Pflegereform. Angekündigt war etwas, das strukturell nach vorne weist und die Probleme des Pflegesystems adressiert: Wie sichern wir die Versorgung? Wie begrenzen wir die Eigenanteile? Im Koalitionsvertrag wird als Ziel noch die Begrenzung der Eigenanteile formuliert – im Referentenentwurf geht es nur noch um die Begrenzung ihres Anstiegs. Was übriggeblieben ist, ist ein klassisches Kostendämpfungsgesetz, ein Leistungskürzungsgesetz, das versucht, das Defizit der Pflegeversicherung ins Lot zu bringen. Nachvornegerichtete Elemente sind nur in homöopathischen Dosen vorhanden, etwa die Digitalisierung. Sie folgen dem Prinzip Hoffnung – Stichwort: Prävention – oder erscheinen als schmückendes Beiwerk mit noch unklaren Auswirkungen:Budgets, pflegefachliche Begleitung.

Die Botschaft, die von diesen Reformen ausgeht, ist stattdessen: Die private Pflegeversicherung wird nicht angetastet: ein Finanzausgleich wird nicht eingeführt, obwohl sich in der Privatversicherung die besseren Risiken versammeln, die – bei gleichem Leistungsrecht – pro versicherter Person nur halb so hohe Kosten verursacht. Leisten sich Einkommensstarke dann eine private Zusatzversicherung, wird diese steuerlich subventioniert – auch von Einkommensschwachen, die sich selbst eine solche Versicherung nicht leisten können. Das ist Umverteilung pervers.

Welche konkreten Auswirkungen erwarten Sie auf die Versorgungsqualität?

Im stationären Bereich werden die Eigenanteile steigen. Was vollmundig als Leistungsdynamisierung verkauft wird, ist in Wirklichkeit eine Kürzung: Statt einer Anpassung mit der kumulierten Inflationsrate von drei Jahren im Januar 2028 gibt es jetzt eine Anpassung im Juli 2028 – aber nicht mehr mit dem kumulierten Effekt, sondern mit dem Durchschnitt. Wenn wir einmal von einer jährlichen Inflationsrate von 2,5 Prozent ausgehen, heißt das: anstelle einer Anpassung um 7,5 Prozent kommt eine um 2,5 Prozent. Das schlägt sich bei den Eigenanteilen nieder, und die Sozialhilfeausgaben werden steigen.

Dazu kommt: Wenn die Pflegegradverteilung durch neue Begutachtungsrichtlinien nach unten korrigiert wird, schlägt das über die Personalobergrenzen des § 113c auch auf die Personalmengen durch. Das ist wahrscheinlich ein unintendierter Effekt – intendiert ist vor allem die direkte Leistungskürzung.

Wo sehen Sie die größten Auswirkungen im ambulanten Bereich?

Das „Aussetzen“ der Regelungen zur Tarifbindung kann hier dramatische Folgen haben. Was sollen Einrichtungen tun, wenn Tariflöhne mit den Beschäftigten vereinbart sind, aber nicht mehr refinanziert werden? Noch schlimmer finde ich die Kürzung der Rentenversicherungsbeiträge für pflegende Angehörige. Statt einer erhofften Steuerfinanzierung dieser Leistungen werden die diesbezüglichen Ausgaben der Pflegeversicherung reduziert, indem die Einzahlungen an die Rentenversicherung um ein Drittel gekürzt werden. Die Botschaft an pflegende Angehörige lautet damit: Ihr seid das Rückgrat der Pflege, ohne euch würde nichts gehen – und wenn ihr es nur hinreichend lange macht, können wir euch garantieren, dass ihr in der Altersarmut landet, weil wir euch auch noch die Alterssicherung kürzen. Das ist eine nur als zynisch zu bezeichnende Botschaft.

Einrichtungen geraten zunehmend unter wirtschaftlichen Druck. Welche Entwicklungen erwarten Sie beim Belegungsmanagement?

Einrichtungen, die es im Controlling vernünftig durchrechnen, werden feststellen: Bei Pflegebedürftigen in Pflegegrad 2 und 3 gibt es noch einen positiven Deckungsbeitrag, bei Pflegegrad 4 weniger, bei Pflegegrad 5 möglicherweise schon einen negativen. Eine Einrichtung, die das weiß, wird keine Neufälle in Pflegegrad 5 mehr aufnehmen. Die Zahl der Menschen, die versorgt werden wollen, ist groß genug – man kann sich aussuchen, wen man aufnimmt. Als Ökonom vermute ich: Wenn die Anreize so gesetzt sind, geht der Markt auch irgendwann dahin.

Die Menschen, die ein Heim am dringendsten brauchen – die die höchsten Pflegebedarfe haben, einkommensschwach sind und wahrscheinlich über kein hinreichendes Netzwerk für die häusliche Versorgung verfügen – werden es nicht mehr kriegen. Das ist kontraproduktiv für unsere Versorgung.

Im ambulanten Bereich soll der Entlastungsbetrag für Pflegegrad 1 gestrichen werden. Wie bewerten Sie das?

Der gesamte Pflegegrad 1 hat im vergangenen Jahr 600 bis 700 Millionen Euro gekostet, das meiste davon ist der Entlastungsbetrag. Wenn man den jetzt zunächst auf die Hälfte reduziert und dann ganz, hat man den Pflegegrad 1 eigentlich entkernt. Man dreht damit ein Stück zurück, was beim zweiten Pflegestärkungsgesetz 2017 erreicht wurde. Damals war die Leistung nicht besonders gut begründet – aus 100 Euro wurden im Lauf der Zeit 131 Euro. Inzwischen kennen wir aber viele Anwendungsfälle und sehen, dass diese 131 Euro für einkommensschwache Menschen den Unterschied machen können: Manche davon können noch zu Hause klarkommen, mit ein bisschen Unterstützung. Das jetzt zurückzudrehen trifft die Schwachen der Schwachen.

Die pflegefachliche Begleitung soll die bisherigen Beratungsbesuche nach § 37 Absatz 3 ablösen. Reicht das?

Der Gedanke ist nachvollziehbar: Die Hälfte aller Pflegebedürftigen wird von Angehörigen gepflegt, ohne dass je ein Profi eine Rolle spielt. Die bisherigen Beratungsbesuche waren, wie wir wissen, im Wesentlichen für die Katz. Die Idee, über pflegefachliche Begleitung in diese Haushalte reinzukommen, finde ich dem Grunde nach gut. Ich bin aber in der praktischen Umsetzung skeptisch: Wer wird das sein? Wird eine neue Administration aufgelegt? Was passiert, wenn die Begleitung lauter gute Vorschläge macht, für die keine Finanzierung hinterlegt ist? Wir haben das schon oft gedacht, dass das der Gamechanger ist bei der Beratung: 2008 bei Einführung der Pflegestützpunkte, dann bei der Beratung nach § 7a –  und es ist immer alles verpufft. Ob die pflegefachliche Begleitung jetzt den Durchbruch bringt – ich bin bei weitem nicht so optimistisch wie andere.

Der Gesetzgeber will mit neuen Schwellenwerten im Begutachtungsverfahren gegensteuern. Ist das sachlich gerechtfertigt?

Die Schwellenwerte 30, 50, 70, 90 sind damals im Beirat nicht das Ergebnis hochwissenschaftlicher Analysen gewesen – man hat gleichlange Stufen gemacht und geguckt, ob es ungefähr hinkommt. Die jetzt geplante Rückkehr zu diesen Werten ist letztlich eine Sparmaßnahme, die nur als „fachwissenschaftlich sinnvolle Anpassung“ verbrämt wird. Ich kann die neuen Schwellenwerte genauso gut vertreten wie die alten – aber man muss ehrlich sein: Wer früher in Pflegegrad 2 eingestuft wurde, wird künftig vielleicht in Pflegegrad 1 landen. Das ist nichts anderes als eine Leistungskürzung.

Warum sind die Fallzahlen überhaupt so stark gestiegen?

Weil damals niemand hinreichend zwischen Inzidenz (Anm. d. Red.: Zahl der Neuerkrankungen bzw. neu anerkannten Pflegebedürftigkeiten pro Jahr) und Prävalenz (Anm. d. Red.: Gesamtzahl der gleichzeitig Pflegebedürftigen zu einem bestimmten Zeitpunkt) unterschieden hat. Die Inzidenz ist durch die Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs einmalig angestiegen und bleibt dann auf erhöhtem Niveau. Aber die Prävalenz steigt von Jahr zur Jahr, weil die zusätzlichen Pflegebedürftigen im Folgejahr zum Teil auch noch da sind. Der Prävalenzanstieg hält an – bis der letzte Mensch, der 2017 zusätzlich dazugekommen ist, verstorben ist. Dazu kommt: Im Barmer Pflegereport haben wir uns angeschaut, wie lange Pflegebedürftigkeit dauert. Bei den 2022 Verstorbenen waren es durchschnittlich 3,8 Jahre. Wenn man hochrechnet, wie lange die 2022 neu Hinzugekommenen Pflege beanspruchen werden, kommt man auf siebeneinhalb Jahre. Die Dauer der Pflegebedürftigkeit hat sich in etwa verdoppelt. Diese Effekte waren nicht hinreichend berücksichtigt.

Was raten Sie Einrichtungen und Betroffenen jetzt konkret?

Unbedingt noch vor dem Stichtag eine Neubegutachtung beantragen. Das hatten wir 2017 schon: Wer sich rechtzeitig nach altem Verfahren begutachten ließ, wurde durch den doppelten Stufensprung in Regionen katapultiert, die man mit Neubegutachtung nie erreicht hätte. Das war damals aus Individualsicht vernünftig – und ich würde das heute genauso sagen. Es wird deshalb eine Bugwelle geben, und der MD wird sagen, er kommt nicht hinterher. Die Lösung wird lauten müssen: Alle, die den Antrag vor dem 31. Dezember gestellt haben, werden nach dem alten Verfahren begutachtet. Anders wird es nicht gehen.

Sie haben die Digitalisierungsregelung nach § 113e angesprochen – die Möglichkeit, einen Teil des Personalschlüssels in Technik umzuwandeln. Wie bewerten Sie das?

Die Richtung stimmt. Aber der Ansatz ist viel zu vorsichtig. Ich hatte vorgeschlagen, dass 50 Prozent der Differenz zwischen besetzten Personalstellen und Obergrenzen für die Umwandlung herangezogen werden. Jetzt sind es 10 Prozent der Differenz zwischen verhandelten und besetzten Stellen. Und bei der Umrechnung der Stellen in Geldbeträge wird auf den Mindestlohn abgestellt und nicht auf das regional übliche Entlohnungsniveau, das die tatsächlichen Mindestkostenstrukturen abbildet. Bei den im Referentenentwurf vorgesehenen Parametern sind die sich ergebenden Beträge niedriger als die 12.000 Euro Förderung nach § 8 Abs. 8 SGB XI (alte Fassung), die im Reformgesetz für vollstationäre Einrichtungen gestrichen werden sollen. Für Pflegeheime gibt es also weniger Mittel für die Digitalisierung.

Herr Prof. Dr. Rothgang, wir danken Ihnen für das Gespräch.

Interview: Lukas Sander und Steve Schrader

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